MENU

体験談・メッセージ応募フォーム

体験談・メッセージ応募の際のご注意

  • お名前、ご住所、メールアドレス、電話番号などの個人情報は、体験談・メッセージ応募の対応以外の目的では使用いたしません。

    詳しくは プライバシーポリシー のページをご確認ください。

  • ドメイン指定受信などの設定によっては、メールをお届けできないことがあります。

    「@jrc.or.jp」を受信できるよう設定をお願いいたします。

私は、造血幹細胞移植情報サービスに掲載の「プライバシーポリシー」「造血幹細胞移植に関する体験談・メッセージ募集要項」の内容に同意し、かつ応募した内容について、第三者のいかなる権利も侵害するものではなく、私本人・ 家族又は第三者からクレーム等の異議申し立てや金銭的対価を求めないことを日本赤十字社に対して保証した上で、以下のとおり応募いたします。

体験談・メッセージ応募 内容入力

体験談・メッセージ応募内容をご入力の上、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

体験談・メッセージをご記入ください。 [必須] (全角 1000 文字以内)

掲載可能なお名前(ペンネーム可) [必須]

年齢

性別

男性    女性

※以下の項目は、公開いたしません。
掲載に関する連絡に使用いたしますので、必ずご記入ください。

お名前 [必須]

姓:

名:

お名前(カナ) [必須]

セイ:

メイ:

郵便番号 [必須]

住所 [必須]

メールアドレス [必須]

メールアドレス(確認用) [必須]

※確認のため、もう一度ご入力ください。

電話番号 [必須]

連絡方法のご希望 [必須]

メール    電話

確認メール送信要否

確認メールを自動送信する

なお、本応募フォームには写真の添付ができません。

後日、ご登録いただきましたメールアドレスへ写真の送付先アドレスをご連絡いたします。